Teste Tuberculínico – “PPD” – Intradermo-reação para Tuberculose – Reação de Mantoux

1.           Princípio

   Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica, quando reatora, isoladamente, indica apenas contato com o Bacilo da Tuberculose e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença.

No Brasil a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2 UT (Unidades de Tuberculina). PPD  é “purified protein derivative” e serve apenas para verificação de reação de hipersensibilidade cutânea (Teste de Mantoux). Este documento descreve o procedimento para a realização, a interpretação e a garantia da qualidade da realização desta prova, em conformidade com as normas do Ministério da Saúde do Brasil.

2.           Material

·       Algodão.

·       Álcool a 70%

·       Seringa para injeção intradérmica de insulina 1 ml com agulha hipodérmica curta.

·       Régua milimétrica

·       Tuberculina PPD RT 23 SSI para Teste de Mantoux, 2 UT/0,1 ml (1 UT corresponde a 0,02 mcg de tuberculina PPD RT 23). Frasco com 1,5 ml. Fabricante: Statens Serum Institut, 5 Artillerivej, 2300 Copenhagen S. Denmark. Distribuidor: Lisfarma Importação, Exportação e Comércio Ltda., R. Diana, 592 Cj. 52 S.Paulo – SP – Fone (0xx11) 3872 9911 ou 0800 12 9911 – CGC 68 132 950/0001-03. Registro no Min. Saúde número 10254380001.

Armazenamento: As soluções de tuberculina devem ser armazenadas em ambiente refrigerado, de 2 a 8ºC e protegido da luz solar (validade de 6 meses, em geral). Não congelar nem expor à luz solar direta. Respeitar a validade constante do rótulo. Após uma ampola ter sido aberta, a sobra deve ser armazenada em ambiente refrigerado a 2 a 8ºC e ser utilizada no máximo em 24 horas.

3.           Aplicação

1.              O teste é realizado mediante a injeção intradérmica de 0,1 ml de solução de tuberculina.

2.              A área mais apropriada é o terço médio ventral do antebraço, de preferência esquerdo. Anotar na ficha do paciente o braço onde foi aplicado o PPD.

3.              A injeção deve ser realizada na camada mais superficial da pele (intradérmica) visto que, caso seja realizada mais profundamente, a reação será de leitura difícil.

4.              Quando a injeção é realizada corretamente, há a formação de pequena pápula pálida com aproximadamente 10 mm de largura, com aspecto de “casca de laranja” e que se mantém endurecida por cerca de dez minutos.

4.             Leitura

      O resultado deve ser avaliado após 3 a 4 dias da injeção (72 a 96 horas). A reação positiva se observa quando há uma infiltração nodular, plana e irregular (pápula), acompanhada de área eritematosa (avermelhada) de extensão mais ou menos delimitada. Deve-se medir o tamanho apenas do nódulo (pápula) com uma régua milimétrica no sentido transversal em relação ao maior eixo do braço e anotar o resultado em mm. Atenção: medir só a pápula, não medir a área vermelha em volta. O paciente reator forte pode ainda apresentar a chamada “reação flictenular”, crivada de pequenas bolhas e pústulas. Esta reação em geral se associa à presença de tuberculose ativa e deve ser relatada.

Nota do LABConsult: Devido à curta validade do frasco depois de aberto e devido ao período de leitura de 2 a 3 dias, e considerando ainda que o Teste Tuberculínico nunca constitui urgência, recomendamos que o laboratório realize a aplicação do PPD apenas às segundas e terças-feiras, com leitura após   72 horas.

5.           Interpretação

·        0 – 4 mm = Não reator: Indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida.

·       5 – 9 mm = Reator fraco: Indivíduo vacinado com BCG ou infectado por M. tuberculosis ou outras micobactérias.

·       ≥ 10 mm = Reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis,(doente ou não) e indivíduos vacinados  com BCG nos útimos dois anos.

·       Presença ou ausência de reação flictenular.

6.           Notas adicionais

• Algumas circunstâncias podem interferir no resultado, tais como desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas, uso de corticosteróides e drogas imunossupressoras, gravidez, etc;
•  Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico. Nesses casos, considera-se não-reator aquele com endurecimento entre 0-4 mm e reator aquele com endurecimento  de 5 mm ou mais. Para os pacientes que iniciam tratamento anti-retroviral indica-se repetir o teste não-reator após seis meses, pois pode haver melhora da resposta. Outra opção é o Teste tuberculínico com 5 UT em todos os pacientes HIV positivos com suspeita de tuberculose. Muitos pacientes com AIDS avançada podem ser anérgicos, sendo que 33 a 50% dos pacientes com AIDS e tuberculose têm uma reação fraca (< 10 mm). 50 a 80% dos pacientes com Tuberculose e soropositivos, mas sem AIDS reagem ao PPD;
• Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há até dois anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio podendo alcançar 10 mm ou mais.
• Todo o pessoal da área de saúde deve fazer um PPD à admissão.

7.           Valor clínico

Um teste cutâneo negativo não exclui a doença em pacientes imunocomprometidos e pacientes com tuberculose avançada podem ser anérgicos (não reagir). Pacientes vacinados com BCG poderão ter o teste positivo. Um teste tuberculínico negativo não pode ser o único critério para excluir o diagnóstico de tuberculose.

8.           Validação Clínica

Os testes in vitro, como é o caso do Teste Tuberculínico, não podem ser controlados mediante as técnicas de controle interno da qualidade tradicionais. Recomendamos que o laboratório mantenha um registro de todas as provas realizadas com paciente, aplicador, leitor, reagente usado, lote e resultado. Periodicamente compilar as estatísticas dos resultados e realizar sua análise crítica.

Para a validação clínica selecionar periodicamente resultados em todas as categorias e compilar outros resultados de exames (BAAR, Cultura para BK, Biópsias, Rx tórax, etc) e verificar junto ao médico assistente a correlação entre os resultados. Realizar a análise crítica e manter estes registros para comprovação junto ao programa de acreditação.

9.           Referências

1.     STATENS SERUM INSTITUT. Tuberculina PPD RT 23 para Teste de Mantoux MS 10254380001 Instrução de Uso do Fabricante

2.        JACOBS, D. S. et al. Laboratory Test Handbook. Hudson Cleveland, Lexi-Comp, 3^ª Ed. 1994.

3.        Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Versão Preliminar. 2002.

Atividade	Nome	Rubrica	Data
Redigido por:	Dra. Luisane Vieira – CRMMG 18860		Junho 2007
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