O líquido cefalorraquidiano (LCR), Fluido cerebrospinal, ou Líquor, é um fluido corporal estéril e de aparência clara que ocupa o espaço subaracnóideo no cérebro (espaço entre o crânio e o córtex cerebral—mais especificamente, entre as membranas aracnóide e pia-máter das meninges). É uma solução salina muito pura, pobre em proteínas e células, e age como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal
Fisiologia
O Líquor atua no suprimento de nutrientes e remoção de resíduos metabólicos do tecido nervoso. É produzido a uma taxa aproximada de 20 mL por hora pelos plexos coroidais. Seu volume total é de 10 a 60 mL em recém-nascidos, e 100 a 150 mL no adulto.[1] Produzido pelo plexo coróide e pelo epitélio dos ventrículos e espaço subaracnóide, o líquido flui dos ventrícuos através dos forames laterais e medial, preenchendo as superfícies cerebrais e espinhais dentro deste espaço. Sua reabsorção se dá nos vilos aracnóides, predominantemente ao longo do seio sagital superior. Não é simplesmente um ultrafiltrado do soro: é produzido por filtração através dos capilares coróides e subsequente secreção e transporte ativo bidirecional de substâncias pelas células epiteliais coróides. Designa-se barreira hemato-encefálica uma barreira virtual efetuada pelas trocas bidirecionais entre o sangue, o líquor e o cérebro. Essa barreira, completamente desenvolvida no adulto, evita a penetração de certas substâncias como a Bilirrubina, que podem ser tóxicas ao tecido nervoso. Em neonatos (em que a barreira hemato-encefálica ainda não está completamente madura), a presença de Hiperbilirrubinemia (bilirrubina em concentrações elevadas) pode resultar em lesão neurológica, resultado em um quadro clínico conhecido como Kernicterus.
Análise Clínica
O líquor deve ser colhido em ambiente hospitalar, através de punção suboccipital (logo abaixo do crânio) ou lombar (entre a terceira, a quarta e a quinta vétebras lombares).[2] A técnica requer esterilidade absoluta e deve ser executada por um profissional médico treinado. Imediatamente após a coleta, o paciente deve submeter-se a um período de repouso relativo e hidratação forçada. Usualmente colhe-se por gotejamento em três tubos estéreis identificados e marcados numericamente. O primeiro tubo se destina às análises bioquímicas e sorológicas, o segundo tubo é destinado à microbiologia e o terceiro, à citologia. Opcionalmente, colhe-se um quarto tubo para análise microbiológica. Sendo um líquido nobre, todo esforço deve ser tomado para se evitar a necessidade de nova coleta, e o fluido colhido em excesso deve ser armazenado, após a centrifugação e efetuação das análises, sob congelação.
É desejável a coleta simultânea de uma amostra de sangue, para o estudo comparativo das determinações de proteínas (globulinas) e glicose.
A análise clínica inicia-se já no processo de coleta, onde deve ser verificado se o fluido corre sob pressão (indicativo de hipertensão intracraniana) ou apenas em gotejamento lento (normal).[1] A aparência deve ser límpida e incolor (compara-se o líquor a um tubo idêntico contendo água destilada contra um fundo contrastante). Aparências anormais são descritas como cristalino ou turvo, leitoso, xantocrômico (de coloração melhor descrita como rosada, laranja ou amarela) ou sanguinolento (hemorrágico). No caso de líquor hemorrágico, deve-se diferenciar o acidente de punção (tubo inicial mais escuro que os demais, gradativamente mais claros, resultante da contaminação por sangue periférico durante a coleta) e a hemorragia intracraniana (todos os tubos de mesma coloração). A xantocromia pode ser causada pela presença de produtos de degradação dos eritrócitos, presença de bilirrubina, caroteno, proteínas em grande quantidade, ou pigmento de melanoma. Na meningite tuberculosa, pode formar-se no líquor deixado em repouso uma fina película semelhante a uma teia (retículo de Mya).
A citologia deve ser iniciada prontamente, pois as células suspensas em líquor sofrem rápida degradação in vitro. Contam-se as células presentes por milímetro cúbico com uso da câmara de Fuchs-Rosental (na sua ausência pode ser usada a câmara de Neubauer). A diluição não é necessária, a menos que seja observada celularidade muito elevada. Uma porção do líquor deve ser reservada para análise em uma lâmina fixada e corada, obtida através de uma citocentrífuga ou câmara de Suta, para diferenciação das células encontradas. Normalmente é encontrado um predomínio de linfócitos, com alguns monócitos e poucos (ou nenhum) neutrófilos. A contagem intensamente aumentada de leucócitos está associada a infecções, sendo o predomínio de neutrófilos indicativo de infecção bacteriana e o predomínio de linfócitos, associado a infecções virais ou tuberculosas. Algumas condições, com a Esclerose Múltipla e a Sídrome de Guillan-Barré,[2] associam-se a um leve aumento na contagem de linfócitos. A presença de eosinófilos em qualquer número é considerada forte indício de acometimento parasitário do sistema nervoso, notadamente pelo Schistosoma mansoni. Eventualmente, podem ser encontradas células ependimárias.
Como a formação do líquor não se dá apenas por filtração, alguns componentes diferem em sua concentração no líquor e no plasma.[3] A concentração de proteínas (em torno de 15 a 45 mg/dL) é muito inferior à do plasma (que no adulto varia em torno de 6 a 8 g/dL). Seu aumento se associa à lesão da barreira hemato-encefálica (cujas causas mais comuns são as meningites e hemorragias) ou à produção intratecal de imunoglobulinas. Para estudo mais detalhado, o líquor pode ser concentrado e submetido à eletroforese de proteínas. A concentração de glicose varia em torno de 60 a 70% da glicemia. Sua elevação resulta sempre de elevações plasmáticas, ao passo que sua redução é indício de meningite bacteriana. O lactato pode ser dosado no Líquor, sendo seu aumento indicativo de infecções bacterianas; é de valor prognóstico (há rápida queda associada ao êxito terapêutico). Outras análises eventualmente realizadas são a dosagem de Cloretos (de uso controverso, sua diminuição se associa à meingite tuberculosa), Glutamina (pode ser usada na avaliação de distúrbios da consciência) e das isoenzimas da Desidrogenase láctica (Podem diferenciar seu aumento por origem cerebral, linfocitária ou neutrofílica) A presença de isoenzimas da creatino-quinase (notadamente a CK-BB) é de valor diagnóstico em doenças desmielinizantes, convulsões, Acidente Vascular Encefálico (AVE) e lesões cranianas; é de valor prognóstico em pacientes com lesão cerebral isquêmica ou por anóxia. a Adenosina Deaminase (ADA)[3] é substancialmente aumentada na presença de meningite tuberculosa.
A análise microbiológica inclui obrigatoriamente a coloração de Gram e a cultura para germes piogênicos e, na suspeita de meningite tuberculosa, a coloração de Ziehl-Nielsen e cultura em meio específico. A Tinta da China é usada no diagnóstico da Criptococose, existindo também testes rápidos de detecção do antígeno criptocócico utilizando aglutinação em látex. Alguns microorganismos, como o Mycobacterium tuberculosis, podem ser detectados por técnicas de biologia molecular.
Atualmente, também se reveste de importância a análise no laboratório de sorologia, onde se recomenda a pesquisa de neurossífilis através do VDRL ou FTA-Abs.[2] A determinação do Índice de Síntese Intratecal de IGG diferencia se a Imunoglobulina presente no líquor é de origem sérica ou de produção no próprio líquor.[4]
Ele preenche também os ventrículos cerebrais, sendo continuamente secretado (em quantidades que vão de 430 a 450 ml por dia, o que faz com que todo o líquido se renove em aproximadamente 7 horas) pelos plexos coróides. Desempenha um papel mecânico de sustentação e intervém em certos processos bioquímicos do tecido nervoso.
Circula através dos foramens interventriculares no terceiro ventrículo e então via aqueduto cerebral no quarto ventrículo seguindo então pelas aberturas laterais do quarto ventrículo e foramen medial do quarto ventrículo em espaços subaracnóides, onde se difundem sobre o cérebro e medula espinhal. A pressão[ dessa circulação pode ser alterada por variações na respiração e circulação.
Associação com a hidrocefalia
A obstrução de uma das vias de circulação do liquor causa um inchaço que nesse caso evolui para uma hidrocefalia, que faz necessária uma intervenção cirúrgica para desobstrução do canal e retirada do líquido acumulado.
Manipulação
Sua retirada é feita através de punção lombar da medula espinal para diagnosticar doenças como: tuberculose, meningite, sífilis, AIDS, esclerose múltipla, tumores e até sangramentos no sistema nervoso central.
Em crianças é retirado na fontanela aberta (moleira) ou através de neurocirurgia.
Referências
- ↑ a b STRASINGER, Susan K, Uroanálise e Fluidos Biológicos, São Paulo, SP: Editorial Médica Panamericana, 2a edição, 1991, ISBN 85-303-0019-X
- ↑ a b c HENRY, John B, (ed). Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods. USA: Saunders, 20th Edition, 2001. ISBN 0-7216-8864-0.
- ↑ a b TIETZ, Norbert W (ed), Clinical Guide to Laboratory Tests, USA: Saunders, Third Edition, 1995, ISBN 0-7216-5035-X
- ↑ BURTIS C.A., Ashwood E.R (ed). Tietz Textbook of Clinical Chemistry. USA: Saunders, 2nd Edition, 1994, ISBN 0-7216-4472-4
